Sjukvårdstolkning

TÖI:s basordlista

Psykiska störningar och sjukdomar

Diagnostik
Det finns strömningar inom vården som väljer att försöka hitta och betona det friska, att ta fasta på det och bygga på det. Man brukar prata om salutogenes och hälsofrämjande faktorer. Antonovsky räknar med framförallt tre hälsobringande faktorer: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet.

Om de viktiga aspekterna av livet präglas av detta så finns goda förutsättningar för en god hälsa. ”De fyra viktigaste sektorerna är mina känslor, mina interpersonella relationer, min huvudsaklig sysselsättning och existentiella teman som död, oundvikliga misslyckanden, tillkortakommanden, konflikter och isolering”.

Psykiatrins förhållningssätt har huvudsakligen präglats av den medicinska människosynen och vetenskapssynen. Det betyder att man försöker kategorisera och systematisera det sjuka och symtom, och att man sätter diagnosen utifrån det. I Sverige används DSM som är en förkortning för Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Detta diagnossystem anknyter till WHO:s klassifikationssystem för sjukdomar och det diagnossystem som heter ICD, International Classification of Diseases. Även ICD används i Sverige. Att diagnossystemen anknyter till varandra innebär stora fördelar eftersom man kan få en mera enhetlig bedömning av sjukdomar. Man kan samarbeta globalt när det gäller att utvärdera forskning och behandlingsresultat.

Diagnos är färskvara. Diagnosen säger ingenting om orsakerna till störningen utan den beskriver ett beteendemönster. En diagnos man sätter är giltig endast vid den tidpunkt man sätter den. Risken är annars stor att diagnosen blir en självuppfyllande profetia. Detta är särskilt viktigt när det gäller barn och ungdomar.

Diagnoser fyller viktiga funktioner. Det blir lättare att förstå patientens symtom. Man får hjälp att se samband och skillnader mellan olika psykiska störningar. Det går lättare att sätta in rationella behandlingsmetoder. Det blir även lättare att arbeta med förebyggande behandling.

De symtom som patienten visar måste värderas i relation till grundpersonligheten och till den allmänna bakgrunden i det enskilda fallet. Samma symtom kan ha helt olika betydelse vid olika grundpersonligheter och i olika sociala sammanhang. Man kan dela in diagnoser i olika huvudgrupper:

Vanliga människors reaktioner på omvärldens påfrestningar. Reaktiv psykisk ohälsa eller livskris.
Människor som förefaller vanliga, i den meningen att de inte har några psykiska störningar, får plötsligt symtom och beter sig irrationellt. För att förstå symtomen måste man ta reda på en hel del om den människans bakgrund, utveckling och inre referenssystem.
Människor som har en omogen personlighetsstruktur. Deras karaktär präglas av irrationalitet och lättväckt ångest, oklar självuppfattning och en viss benägenhet för impulshandlingar.
Affektiva syndrom är tillstånd som präglas av att man går in en depressiv och/eller manisk sinnesstämning.
Människor som helt förlorar verklighetskontakten. Ser och hör sådant som andra inte gör.
Psykiska sjukdomar som har organiska orsaker. T.ex. genom förgiftning eller skador i CNS.

I DSM 4 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) används fem axlar/områden, efter vilka man bedömer och diagnostiserar patienterna. Axlarna är:

Kliniska syndrom, d.v.s. en beskrivning av de aktuella symtomen.
Personlighets- och utvecklingsstörning eller mental retardation.
Somatisk sjukdom eller skada som är relevant för att man ska förstå och behandla patientens psykiska problem.
Psykosociala problem och övriga problem relaterade till livsomständigheterna.
Global skattning av funktionsförmågan. Skattning görs av den psykologiska, sociala och yrkesmässiga förmågan, mellan polerna psykisk hälsa – psykisk sjukdom. 1-10 innebär t.ex. ständig och allvarlig självmordsrisk. 91-100 innebär fri från symtom och synnerligen god funktionsförmåga. Man skiljer ofta mellan Lindrig, Måttlig eller Svår störning. Man anger också om störningen är i partiell remission eller i fullständig remission.

I Diagnosmanualen skiljer man mellan olika huvudkategorier av diagnoser som i sin tur indelas i underkategorier.

Störningar som vanligen diagnosticeras hos spädbarn, barn eller ungdomar

Det är viktigt att komma ihåg att gränserna mellan normalt och onormalt hos barn och ungdomar är väldigt flytande på grund av att jagutveckling, driftutveckling, objektrelations- och objektrepresentationsutveckling inte är färdig. Ungdomars jagutveckling är ofullständig och tillvaron präglas av sökande efter identitet.

Mental retardation
Innebär en intelligenskvot som ligger på 70 eller lägre, samtidigt som det finns svårigheter att klara de krav som anses rimliga för den åldersgrupp som patienten tillhör.

Inlärningsstörningar, motoriska störningar och kommunikationsstörningar
Innebär svårigheter med inlärning, motorik och kommunikation.

Genomgripande störningar i utvecklingen
Diagnoserna inom detta område är autistiskt syndrom, Retts syndrom, desintegrativ störning hos barn och Aspergers syndrom. Se kap. 5.

Störningar som domineras av bristande uppmärksamhet
och utagerande stört beteende
Diagnoserna inom detta område är uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet (adhd), uppförandestörning och trotssyndrom. Innebörden av störningarna framgår av rubriken.

Uppfödningssvårigheter och ätstörningar
hos spädbarn eller småbarn
Har ett eget område liksom, tics och enkopres/enures. Tics är plötsliga, snabba, återkommande, stereotypa motoriska rörelser eller röstuttryck. Enkopres och enures innebär att patienten inte kan kontrollera sin avföring respektive urin.

Konfusioner, demenser samt minnesstörningar och övriga kognitiva störningar

En konfusion är en medvetandestörning, det vill säga en störd förmåga att vara uppmärksam på omgivningen. En sådan störning kan orsakas av somatisk sjukdom, förgiftning, abstinens eller en kombination av dem.

Demens kan vara av Alzheimertyp och innebär försämrat minne och bortfall av kognitiva funktioner. Förloppet är smygande och leder till kontinuerlig försämring och slutligen till döden.

Demens kan vidare orsakas av en störd vaskulär funktion som påverkar centrala nervsystemet. En sådan vaskulär störning kan uppstå till exempel genom infarkter i hjärnbarken. Demens kan även orsakas av andra kroppsliga sjukdomar eller påverkan av substanser. Åldrandet innebär att hjärnbarken tillbakabildas, vilket innebär en risk för demens, särskilt om åldringen inte har tillräcklig intellektuell stimulans.

Substansrelaterade störningar och beroende

Missbruk, beroende och abstinens av alkohol och droger räknas också som en psykiatrisk diagnos.

Beroendet kan vara både fysiologiskt med toleransökning och abstinens (skakningar, kramper, svettningar, sömnlöshet, ångest) och psykologiskt. En ond cirkel utvecklas där alkoholen används för att komma ifrån en dålig självkänsla eller en jobbig psykosocial situation. Missbruket leder till sämre självkänsla och mera självförakt, o.s.v. Missbruket får både sociala konsekvenser och medicinska konsekvenser. Man brukar räkna med en medfödd benägenhet att utveckla ett missbruk. Till missbruket hör förnekandet, för att slippa skam och mindervärdeskänslor.

Behandlingen ges ofta på behandlingshem eller öppenvård inom ramen för socialtjänsten.

Schizofreni och andra psykotiska syndrom

Allmänt
En psykotisk person saknar förmågan att se realistiskt på sig själv och sin omgivning. Han har kraftigt förvrängda bilder och saknar sjukdomsinsikt. En psykotisk person tänker inte logiskt utan har ett så kallat primärprocesstänkande, d.v.s utan logik, utan tidsbegrepp och utan abstraktioner. En psykotisk person kräver omedelbar behovstillfredsställelse. Samspelet inbördes mellan det, jag och överjag fungerar inte och inte heller i samspel med omvärlden. Annorlunda uttryckt kan man säga att psykets olika delar inte lyckas samarbeta på ett funktionellt sätt. Gränsen mellan självet och omvärlden suddas ut. En jagsvag person drabbas lättare av psykos än en jagstark. Men även jagstarka kan drabbas om de utsätts för extrema påfrestningar som tortyr eller krig.

Patienten har en bristande eller obefintlig tillit till terapeuten och omgivningen i stort. Det är därför viktigt att man betonar för dem att man inte tänker göra dem illa. Man måste förstå att patienten kan uppfatta oss som farliga, hotfulla och destruktiva. Patientens egen aggressivitet tar sig ofta uttryck i skräck. Skräcken är psykosens väsen. När man har etablerat kontakt, med någon mån av tillit, får man vara i det kaos som patienten är i. Den psykotiske patienten har sina vanföreställningar som ett sätt att få ordning på det kaos och ångest han upplever. Ett sätt att förklara hur han kan uppleva sig så förföljd. Patienten måste få behålla sina vanföreställningar tills han hittar ett annat sätt att hantera ångesten. I början av psykosutvecklingen har det funnits en panikupplevelse som har kullkastat hela patientens verklighet. Ur den skräckupplevelsen börjar han sedan försöka ta sig genom att försöka förklara upplevelsen. Om man ifrågasätter patientens psykotiska verklighet så tvingar man in honom ännu starkare i en låsning.

Psykotiska människor drömmer i vaket tillstånd och ofta kan man se att det finns inslag i sjukdomsbilden som har anknytning till patientens historia.

I psykoterapi brukar man tala om överföringar. Dessa överföringar är mycket starkare i terapi med psykotiska människor än med andra. Därför kan man kosta på sig att vara mera personlig i kontakten. Ibland kan det vara svårt att få patienten att komma till ett mottagningsrum och man får vara beredd på att hitta former som passar patientens oro, t.ex. promenader, hembesök m.m. Psykotiska människor har inte kopplingen mellan handlingar, tankar, upplevelser och känslor. De kan inte använda ord som symboler för tankar och känslor. De har även svårt att uppleva nyanser i känslan. Är det hunger eller besvikelse de känner? Jämför med hur ett litet spädbarn fungerar.

Experter inom området menar att alla människor upplever psykotiska processer, varje dygn. Drömmar betraktas som en psykotisk process, liksom förälskelsen. Men den psykotiska upplevelsen måste vara stark och dominera personens beteende för att man skall kunna sätta diagnosen psykos.

Det har visat sig att det är bättre att vara försiktig med mediciner och inläggning. I stället är det bra att sträva efter att mobilisera nätverket/familjen, att normalisera insjuknandet genom att betrakta det som en naturlig krisreaktion och genom att skapa en för patienten så normal situation som möjligt.

Organiska psykoser
Uppstår på grund av skador i hjärnvävnaden. De leder ofta också till personlighetsförändringar eller minnesproblem. Ofta ser man förvirringstillstånd och hallucinationer.

Förståndshandikapp betraktas också som en organiskt betingad psykos.

Funktionella psykoser
Beror inte på någon hjärnskada. Funktionella psykoser kan delas in i tre huvudgrupper:

schizofrena syndrom (jagupplösning)
affektiva psykoser (förändrat stämningsläge)
reaktiva psykoser (utlöst av yttre händelse)

Schizofreni
Drabbar 1 % av befolkningen. Debuterar ofta i ungdomsåren och utmärks då av inåtvändhet. Vid senare debut finns ofta förföljelsetankar. Orsakerna är inte helt klarlagda, men man räknar med ärftliga faktorer, eventuella biokemiska faktorer och familjefaktorer. Vanliga grundsymtom är extremt tillbakadragande, associationsstörningar, ambivalens och affektiva störningar. Vanliga sekundära symtom är hallucinationer, tankestörningar, vanföreställningar, tvångstankar, tvångshandlingar och fobier, motoriska störningar/katatoni och stark ångest.

Man brukar skilja mellan olika former av schizofreni:

simplexformen (tidig debut och autism)
hebefreni (tidig debut, känsla av att vara styrd utifrån)
kataton (debut ofta vid 25-35 år, motoriska symtom)
paranoid schizofreni (debut ofta vid 35-45 år)

Debuten kan komma snabbt och dramatiskt eller smygande. Ofta föregås den av någon kritisk händelse. Sjukdomen går i skov och behandlas ofta med psykofarmaka. Ofta har patienten också kontakt med dagcenter och kontaktman. Psykoterapi förekommer liksom familjeterapi. Se för övrigt under rubriken ”allmänt”.

Schizofreniforma psykoser är sådana som liknar schizofreni. Det är reaktiva psykoser som utlöses av någon påfrestning. Ofta blir patienterna helt återställda inom en relativt kort tid.

Affektiva psykoser
Affektiva psykoser innebär förändrat stämningsläge, det vill säga patienten är deprimerad eller manisk. För att man skall tala om en psykos måste individens förmåga till realitetsprövning vara påverkad. Realitetsprövning betyder förmåga att uppfatta sig själv och omvärlden.

Affektiva psykoser kan delas in i tre huvudgrupper:

bipolär affektiv psykos
unipolär affektiv psykos, endogen depression s.k. melankoli
cykloida psykoser (kommer och går i cykler och stämningsläget varierar mellan depression och mani)

Den affektiva/endogena depressionen är i stora drag lik den reaktiva depressionen. Det som skiljer är att den inte går att avleda. De kommer på vår och höst och den är svårast på morgnarna. Vanföreställningar är vanliga. Det kan handla om bisarra kroppsliga fenomen som att kroppen ruttnar inifrån. Eller att man tror sig ha gjort något fel som är helt oförlåtligt. Patienten nedvärderar sig helt. Rörelser och tankar blir väldigt långsamma.

Orsaken till endogena depressioner anses vara biologiska. Behandling sker med psykofarmaka, ECT, eller litium.

Mani är den andra polen i en bipolär affektiv psykos. Det är motsatsen till det depressiva tillståndet. Individens stämningsläge blir förhöjt. De blir hyperaktiva och rastlösa. Även tankarna blir snabba och irrande. Patienten får minskat sömnbehov och drabbas av storhetsvansinne. Patienten har ingen självkritik eller sjukdomsinsikt. Upprymdheten kan också gå över till retlighet, påstridighet och aggressivitet (dysfori). Behandling sker genom inläggning och medicinering med neuroleptika och litium.

Cykloid psykos
Patienten är uppenbart psykotisk med vanföreställningar och hallucinationer. Pendlar mellan olika poler i stämningslägen: lycka/ångest, klarhet/förvirring, låg/hög motorisk aktivitet.

Reaktiv psykos/Reaktiv depression
Om psykosen utlöses av en yttre händelse eller påfrestning kallas det reaktiv psykos. Är patienten jagsvag från början är risken större, men sömnbrist, stress, missbruk, kroppsliga sjukdomar, isolering, etc. kan bidra till att jaget försvagas. Utlösande kan vara förluster, kränkning av självkänslan, eller en traumatisk upplevelse. Ett för stort avstånd mellan jaget och jagidealet kan också ge upphov till en reaktiv depression. Jagidealet verkar ouppnåeligt och man drabbas av skam och självförakt. Depression är inte samma sak som att vara nedstämd, besviken eller ledsen. Symtomen måste vara så allvarliga att man har svårt att fungera i vardagslivet. Man kan reagera med förvirring, mani, depression eller paranoia. Vanligt är känsla av värdelöshet, skuldkänslor, dödslängtan, handlingsförlamning, sömnrubbningar, koncentrationssvårigheter, trötthet, bristande intresse för utseendet, bristande personlig hygien, minskad aptit och sexuellt ointresse. Ofta vänder patienten aggressiva känslor inåt i självhat och självdestruktivitet. Vid tillfrisknandet går patienten igenom en fas som kännetecknas av att man riktar sin aggressivitet utåt. Varannan kvinna och var fjärde man i Sverige, drabbas någon gång under sitt liv.

En reaktiv psykos kan komma under graviditet, förlossning eller amning. Det kallas puerperal psykos. Om psykosen kommer efter förlossningen kallas den amnings- eller laktationspsykos. En orsak till detta skulle kunna vara en besvärande upplevelse av att inte räcka till för sitt barn eller om förväntningarna på föräldraskapet inte alls stämmer med upplevelsen.

Behandling sker genom psykoterapi, familjeterapi, antidepressiva eller lugnande läkemedel och sociala stödåtgärder.

Självmord och självmordsförsök

Självmord är vanligast som dödsorsak bland män i 35-40 årsåldern. Ofta har självmordet föregåtts av depression, allvarliga krisreaktioner, psykoser, neuroser, alkoholism eller narkomani.

Självmordsförsök är när man gjort något för att skada sig själv, men där skadan inte medfört död. Men individen kunde inte vara säker på att det inte skulle leda till döden. Vid bedömning av självmordsrisk kan det vara viktigt att prata med anhöriga men också att ställa direkta eller indirekta frågor till patienten om dödslängtan eller självmordstankar.

Vanliga orsaker är självhat, självförakt eller självbestraffning. Bakom det kan ligga kränkningar av självkänslan. Ofta har den som begår självmord förlorat alla relationer till andra. Avsikten med självmordsförsök är ofta att påverka andra, inte att ta livet av sig själv. Ofta finns hos deprimerade en stark men hämmad aggressivitet som vänds inåt.

Det finns en myt som säger att den som talar om att ta livet av sig inte gör det, men det stämmer inte. Ofta har någon som tagit livet av sig talat om det innan.

Vid anamnesen får man göra sig en bild av personens personlighet; finns det inslag av aggressivitet, rigiditet och misstro mot andra? Hur ser vederbörandes livssituation ut?

När patienten är på väg ur depressionen och handlingsförmågan kommer tillbaka är det viktigt att vara vaksam på själmordsbenägenhet.

Neuroser

Detta är den grupp patienter som Freud arbetade med och det var i arbetet med dem som han utvecklade sina teorier. Man skulle kunna hävda att psykotiska sjukdomar är svårare än neurotiska, därför att det innebär mera omfattande beteendestörningar och funktionsbortfall. Å andra sidan kan en psykos gå över ganska snabbt medan neurosen kan vara väldigt envis.
Neurosen definieras enligt psykodynamisk teori som att individen är känslomässigt bristfälligt anpassad på ett sådant sätt att han får karaktärsdrag eller symtom som verkar hindrande eller inskränkande på hans samspel med omvärlden. Den bristfälliga anpassningen har sitt ursprung i olösta och omedvetna konflikter från barndomen. Konflikterna är intrapsykiska, d.v.s de involverar de psykiska strukturerna det, jag och överjag. Tack vare ett starkt jag med fungerande psykiska försvar kan patienten tränga bort konflikten till omedvetna delar av psyket, men de finns kvar och kommer till uttryck som symtom.

Inlärningspsykologin har en annan definition som handlar om att individen har lärt in ett felaktigt beteende och gjort en felaktig förknippning mellan utlösande stimuli och symtomet.

Man brukar skilja mellan karaktärsneuroser och symtomneuroser:

Karaktärsneuroser
Patienten har tidigt i livet utvecklat personlighetsdrag med hämningar och stark kontroll över drifter och impulser. Jagidealet är ofta omöjligt att uppnå. En karaktärsneurotiker kan leva ett ganska bra liv om han slipper alltför stora påfrestningar. Vid en påfrestande livssituation kan det utvecklas en symtomneuros.

Exempel på karaktärsneuroser är:

tvångsneurotiker (pedantiskt inrutade vanor, envishet, bristande flexibilitetogenerös)
hysteriker (utåtriktad med dramatiska reaktioner, vill stå i centrum och leva ut sina reaktioner inför omgivningen)
aggressivt-karriäristiska personligheten (hävdar sig hela tiden mot andra. streber, kan inte vara i underläge)
passivt-dependenta personligheten (infantil karaktär, beroende, hjälplös och känslomässigt instabil)
den aggressionshämmade personligheten (rädd för sina aggressiva impulser och kan inte släppa fram sin ilska)
den anti-aggressiva personligheten (har trängt bort sina aggressioner och med reaktionsbildning vänt dem till motsatsen, uppfattas som en mycket vänlig person)

Symtomneuroser
Klassificeras efter sina symtom. De vanligaste symtomen är ångestattacker, fobier, tvångsneurotiska symtom och hysteriska symtom. Ofta utvecklas symtomneurosen från en karaktärsneuros med dess typiska symtom. Neurotikern har sjukdomsinsikt.

Ångestneuros
Ångesten är huvudsymtomet och det handlar om fri och flytande ångest. Drabbar ofta aggressionshämmade personer. Ångestattackerna kommer igen med olika regelbundenhet och med varierande intensitet. Attacken kan upplevas som mycket dramatisk med andnöd, hjärtklappning, kallsvett, yrsel, magbesvär, illamående och diarréer. De kroppsliga symtomen beror bland annat på att ångesten aktiverar det sympatiska nervsystemet. Patienten drabbas av panik och tror att han är allvarligt sjuk. Man kan även uppleva s.k. derealisationsupplevelser, d.v.s. overklighetsupplevelser eller depersonalisationsupplevelser som innebär att den egna personen upplevs som overklig.

Fobier
Ångest är det främsta symtomet men den är förknippad till specifika situationer eller objekt. Fobi kan uppstå genom förknippning av ångest till en viss situation. I andra fall anses ångesten ha ett symboliskt samband med den bortträngda konflikt som ligger bakom neurosen. De enkla fobierna, t.ex. mot spindlar, är inlärda.

Exempel på andra fobier är torgskräck, cellskräck, höjdskräck och social fobi.

Den mest verkningsfulla behandlingen är beteendeterapi eller medicinering med antidepressiv medicin.

Tvångsneurotiska symtom
Kan förväxlas med neurologiska funktionsstörningar.

Tvångstankar (obsessioner) är tankar som individen inte kan kontrollera och som dyker upp i medvetandet eller s.k. neurotiska impulser, impulser att göra en handling som är moraliskt förkastlig. Det kan var handlingar av aggressiv eller sexuell art, men observera att handlingarna inte utförs utan bara finns som tankar.

Tvångshandlingar (kompulsioner) innebär att individen ständigt utför vissa handlingar på ett visst sätt, ofta ritualiserat. Om han inte följer ritualen tror han att följderna blir katastrofala. Exempel är renlighetstvång och kontrolleringstvång. Ofta finns det inslag av magiskt tänkande.

Hysterisk neuros
Den ångestskapande konflikten omvandlas omedvetet till ett kroppsligt symtom eller till en medvetandestörning.

Konversionshysteri. Patienten flyr in i en kroppslig sjukdom som t.ex. blindhet eller förlamning. Konversionen anses ha en symbolisk betydelse.
Dissociativa reaktioner innebär hysteriska reaktioner som drabbar medvetandet. Man kan t.ex. drabbas av minnesförlust (amnesi). Man kan också bete sig som om man vore dement eller utvecklingsstörd.

Sexuella störningar och könsidentitetsstörningar

Här kan det handla om störningar i den sexuella funktionen som till exempel nedsatt sexualdrift eller orgasmstörningar. Dessa kan bero på somatiska skador, psykiska orsaker eller vara substansbetingade. Här återfinns också grupperna sexuella avvikelser och sexuella identitetsstörningar.

Ätstörningar

Anorexia nervosa
Anorektikern vägrar att hålla kroppsvikten på eller över den undre gränsen för det normala, exempelvis konstant på 85 % av den förväntade vikten. Har en intensiv rädsla för att gå upp i vikt eller bli tjock trots att han/hon är underviktig. Har störd kroppsupplevelse avseende vikt eller form, självkänslan är överdrivet påverkad av kroppsvikt eller form och han/hon förnekar allvaret i den låga kroppsvikten. Amenorrée, det vill säga utebliven mens, kan drabba anorektiker.

Bulimia nervosa
Bulemikern har återkommande episoder av hetsätning, äter inom en begränsad tid en mycket större mängd än vad som är normalt. Bulemikern har återkommande olämpligt kompensatoriskt beteende för att inte gå upp i vikt.

Personlighetsstörningar

Begreppen psykos, borderline och neuros förknippas med psykisk sjukdom, men är dessutom en beskrivning av olika möjliga nivåer av psykisk mognad eller personlighetsstruktur. Psykos är den mest omogna. Därefter borderline och sist neuros som är den mognaste av de tre personlighetsstrukturen. Den fullt ut mogna personligheten karakteriseras av Sublimering.

De allmänna kriterierna för personlighetsstörning är att det finns ett varaktigt mönster av avvikande upplevelser och beteenden. Avvikelserna yttrar sig som störningar i förmågan att uppfatta sig själv och andra, en överdriven affektivitet, störningar i mellanmänskligt samspel och störd impulskontroll.

Exempel på personlighetsstörningar är paranoid personlighetsstörning, borderline personlighetsstörning och fobisk personlighetsstörning.

Människor med personlighetsstörning kan sägas vara känsligare för påfrestningar i livssituationen och reagerar på ett avvikande sätt i samband med kriser.

Upp